| 序号 | 特种作业人员 | 特种作业人员证号 |
|---|---|---|
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| 序号 | 作业危害识别 | 安全控制措施（有√无×） | 确认（） | 落实人签名 | |
|---|---|---|---|---|---|
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| 序号 | 安全控制措施 | 作业人检查确认签字 | 施工经理检查确认签字 |
|---|---|---|---|
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